[서식 14] (맞벌이가구 자녀돌봄시설)

공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가인솔자)

*2명 이상

작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

□ 나눔터명 :                           □ 연락처 :

□ 주 소 :

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(   시 ~   시)         ※ 가능시간 :

이용 요금

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무 :

□ 기타 :

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고,

공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.    □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

신청인	아동	서명
	보호자	서명

20    년       월       일

상담자 서명

[서식 15] (맞벌이가구 자녀돌봄시설)

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호 :                     /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오.

다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

･ 귀가방식 : □ 자율귀가   □ 동행귀가 (동행인 :               )

･ 귀가방법 : □ 도보       □ 센터차량       □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

･ 귀가요청시간 :        시      분

김포시가족센터 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20     년       월      일

보호자                   인(서명)

[서식 12-1]

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 김포시가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 맞벌이가구 확인서류(맞벌이가구 자녀돌봄시설 이용자만 해당)

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년      월      일

이름 :                  (서명)